Komplikacje w funkcjonowaniu tarczycy wśród społeczeństwa są dziś prawdopodobnie tak samo powszechne jak chociażby sama nadwaga. Jest to zdecydowanie największa grupa pacjentów odwiedzających gabinety dietetyczne (obok insulinoopornych oraz autoagresji), z czego co najmniej połowa zgłaszając się na wizytę nie ma pojęcia. Najczęściej mamy do czynienia z niedoczynnością tarczycy, dlatego też temu zagadnieniu poświęcę najwięcej uwagi. Dodatkowo ok. 90% niedoczynności idzie w parze z Hashimoto, więc tego tematu także nie unikniemy.
Cykl wpisów na temat Tarczycy ma na celu przybliżenie problemu moim pacjentom (aktualnym oraz przyszłym) oraz czytelnikom. Nie sposób bowiem skutecznie walczyć z danym schorzeniem czy też zapobiegać mu, nie znając „wroga” od podszewki, jego fizjologii, przyczyn powstania, objawów oraz metod leczenia. Pokrótce omówię więc fizjologię tarczycy, jej funkcję, hormony które wydziela oraz które regulują jej pracę, niedoczynność, autoagresję, przeciwciała, objawy choroby, diagnostykę, przyczyny komplikacji oraz sposoby leczenia chorób tarczycy, w szczególności od strony diety. Wpis podzielę na kilka części.
FIZJOLOGIA
Tarczyca jest gruczołem dokrewnym składającym się z dwóch płatów. U kobiet każdy płat powinien mieć po 8-9ml, u mężczyzn 10-12ml. Brzmi dość poważnie, choć nic konkretnego nam to nie mówi… To może tak – tarczyca to nasze centrum sterowania metabolizmem – brzmi nieco bardziej obrazowo? Jeszcze inaczej – magazyn hormonów, a dokładniej tyreoglobuliny, która to jest magazynem hormonu tyroksyny (T4) oraz hormonu trójjodotyroniny (T3). Na pewno zdarzało się wam usłyszeć przy okazji rozmów o tarczycy o hormonie TSH (tyreotropina). Nie jest to jednak hormon wydzielany przez tarczycę, ale hormon wydzielany przez przedni płat przysadki po to, by „kontrolował”/pobudzał lub hamował pracę tarczycy. TSH z kolei kontrolowane jest przez TRH (tyreoliberynę) wydzielaną przez „najwyższy” szczebel pętli tarczycowej czyli podwzgórze.
Jak powstaje tyreoglobulina (magazyn T3 i T4 w tarczycy)? Aby ją wytworzyć potrzebujemy aminokwasu tyrozyny (znajdziemy go w białku czyli m.in. jajach, mięsie, rybach) oraz utlenionego jodu (którego niedobory są dość powszechne). T3 i T4 są więc jodowanymi pochodnymi tyrozyny. Proces ten zachodzi przy udziale enzymu tyreoperoksydazy tarczycowej (zapamiętajcie go, jest dość istotny chociażby przy Hashimoto). Możemy więc wysnuć już 2 wnioski – dla prawidłowej pracy tarczycy niezbędne nam są aminokwasy/białka oraz odpowiednia podaż jodu.
W dużym uproszczeniu sytuacja wygląda tak:
Podwzgórze wydziela TRH po to by –> Przysadka wydzieliła TSH po to by –> Tarczyca wydzieliła T4 i T3 do krwiobiegu. Gdy poziom dwóch ostatnich we krwi wzrasta ponad niezbędną nam normę hamują one wydzielanie TRH przez podwzgórze. Gdy ich poziom spada – przysadka dostaje sygnał i wzmaga produkcję TRH, które to ponownie pobudza wydzielanie TSH…
Najważniejszym hormonem tarczycy jest T3. T4 uznawane jest za prohormon gdyż jest zdecydowanie mniej aktywne metaboliczne. To T3 decyduje o tym ile mamy w sobie energii, czy nie wypadają nam włosy, jaką mamy sylwetkę, jak szybko myślimy i zapamiętujemy. Trójjodotyronina powstaje nie tylko w tarczycy. Zdecydowana większość tego hormonu powstaje w wątrobie, jelitach oraz nerkach. Część T4 (ok 40%) przekształca się w miarę zapotrzebowania w T3 (jest to proces tzw. konwersji czyli odłączenia 1 atomu jodu od tyrozyny T4 i powstania trójjodotyrozyny T3, proces zachodzi przy udziale enzymów dejodynaz). Kolejny wniosek który się nasuwa – do konwersji T4 w T3 potrzebujemy zdrowych i sprawnych jelit, wątroby oraz nerek.
KRÓTKIE PODSUMOWANIE:
- Tarczyca stanowi centrum sterowania naszym metabolizmem, na który wywiera wpływ za pomocą swoich hormonów tyroksyny T4 oraz trójjodotyroniny T3
- Pracę tarczycy kontroluje przysadka za pomocą hormonu TSH (tyreotropina), a przysadkę z kolei pobudza podwzgórze za pomocą hormonu THR (tyreoliberyna).
- Kontrolowanie pętli podwzgórze – przysadka – tarczyca odbywa się na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego.
- T3 jest najaktywniejszym metabolicznie hormonem tarczycy. Powstaje w 20% w tarczycy, zdecydowana większość tego hormonu we krwi pochodzi z wątroby, jelit oraz nerek.
- W stanach niedoboru T3 spora część T4 ulega konwersji w procesie dejonizacji (odłączenie cząsteczki jodu) w hormon T3
- Do prawidłowej pracy tarczycy potrzebujemy: odpowiedniej wielkości tarczycy, tyrozyny (aminokwas), jodu, selenu, cynku (i in.), sprawnej wątroby, jelit oraz nerek
Jak widać nasze ciało posiada szereg sprytnych mechanizmów, które pilnują, by wszystkie nasze hormony były w RÓWNOWADZE. Wiecie już jednak, że zaburzenia funkcjonowania tarczycy to najczęstszy powód wizyt u endokrynologów.
CHOROBY TARCZYCY
Najczęściej spotykanymi schorzeniami tarczycy jest jej niedoczynność oraz nieco rzadziej nadczynność. Oprócz tego wyróżniamy także schorzenia autoimmunologiczne uderzające w tarczycę tj. Hashimoto oraz chorobę Gravesa-Basedowa. Aż 90% przypadków niedoczynności tarczycy spowodowana jest właśnie przez chorobę Hashimoto. Dlatego też nie sposób omówić niedoczynności, nie wspominając o autoimmunologii.
NIEDOCZYNNOŚĆ
Choroba spowodowana niedoborem hormonów tarczycy, co prowadzi do spowolnienia metabolizmu. Możemy wyróżnić 4 typy niedoczynności:
1) Niedoczynność subkliniczna – najłagodniejsza forma. Może jednak przejść w formę bardziej zaawansowaną. Mówimy o niej gdy poziom TSH jest podwyższony, jednak fT3 oraz fT4* mieszczą się w granicach referencyjnych. Objawy są skąpe i trudne do wyłapania. Może to być np. pogorszony nastrój, ciągłe uczucie zimna, podwyższony poziom cholesterolu we krwi
2) Niedoczynność pierwotna – TSH rośnie powyżej norm funkcjonalnych (2), a wg norm laboratoryjnych powyżej 4, fT3 oraz fT4 są poniżej normy laboratoryjnej. Objawy – osłabienie, szorstka i sucha skóra, przewlekłe uczucie zimna, wypadanie włosów, zaparcia, zaburzenia miesiączkowania, depresja, przyrost masy ciała, senność, niskie ciśnienie, niestabilność emocjonalna.
3) Niedoczynność wtórna – tutaj problem tkwi wyżej czyli w niedoczynnej przysadce. Odpowiedzialny może być za to m.in. jej guz czy krwotok.
4) Niedoczynność trzeciorzędowa – występuje rzadko, a winna jej jest źle pracująca przysadka np. z powodu guza czy też udaru.
Jakie są powody niedoczynności?
-) choroba autoimmunologiczna Hashimoto, która „niszczy” naszą tarczycę,
-) wycięcie tarczycy,
-) znaczny niedobór jodu w diecie,
-) wrodzona niedoczynność tarczycy,
-) fizjologicznie mały rozmiar tarczycy
-) niedoczynność polekowa
-) urazy przysadki
-) guz podwzgórza
Po jakich objawach mogę podejrzewać niedoczynność?
- męczliwość
- nadmierna senność,
- zaparcia,
- stałe uczucie zimna,
- przyrost wagi mimo braku apetytu,
- osłabiona możliwość koncentracji,
- bóle stawów,
- przerzedzenie brwi,
- wypadanie włosów,
- sucha skóra,
- obniżony nastrój oraz stany depresyjne,
- zmniejszone libido,
- obrzęk szyi,
- zaburzenia miesiączkowania
JAKIE CZYNNIKI POWODUJĄ ZABURZENIE KONWERSJI T4 W T3?
- zbyt długa redukcja/deficyt kaloryczny
- otyłość
- przejadanie się
- przetrenowanie
- starzenie
- nadmiar alkoholu
- nadmiar stresu
- insulinooporność
- niedobór węglowodanów w diecie
- pestycydy, ołów, rtęć
- niedobory: witaminy A, B1, B2, B3, B6, B12, D, żelaza, selenu, magnezu, cynku, jogu
- zaburzenia pracy wątroby, jelit, nerek
CO MOŻE SPRZYJAĆ PRODUKCJI HORMONÓW?
- jod (niekoniecznie przy Hashimoto), najlepiej z selenem, cynkiem, magnezem oraz B-complex
- tyrozyna (aminokwas), więc pełnowartościowe źródła białka w diecie
- Witamina E oraz witaminy z grupy B
- selen (składnik dejodynaz) i cynk
- korzeń maca (adaptogen)
- zimno (np. morsowanie)
- probiotyki
CO MOŻE UTRUDNIAĆ PRODUKCJĘ HORMONÓW?
- deficyt kaloryczny i ciągłe odchudzanie
- toksyny
- stres
- gluten
- niedobór jodu
- fluor, brom, chlor
- SIBO i inne zaburzenia mikroflory jelit
HASHIMOTO ORAZ PRZECIWCIAŁA
O zapaleniu tarczycy Hashimoto pisałam w jednym z poprzednich wpisów https://www.olgalewandowskadietetyk.pl/hashimoto-autoimmunologia/ . W tym schorzeniu to nie tarczyca jest przyczyną zaburzeń, a chory układ odpornościowy, który błędnie zaczyna wydzielać przeciwciała skierowane przeciw własnej tarczycy (traktuje ją jako „intruza” i ją „zjada”). Dochodzi tu do ataku układu immunologicznego na enzym TPO oraz TG. TPO (czyli peroksydaza tarczycowa) to enzym, który utlenia jod w jego aktywną formę, dzięki czemu dochodzi do produkcji T4 oraz T3 (wniosek – przy aktywnym Hashimoto możemy mieć problem z wytwarzaniem tych hormonów co objawia się niedoczynnością). TG z kolei to wspominana już wcześniej tyreoglobulina – magazyn T3 oraz T4. Najczęściej choroba idzie w parze z subkliniczną lub pierwotną niedoczynnością, czasem współwystępuje z chorobą Gravesa Basedowa (powodującą nadczynność). Przyczyny powstania choroby nie są do końca znane. Po więcej informacji odsyłam do poprzedniego artykułu nt. Hashimoto. Mimo tego, że jest to choroba o podłożu genetycznym, niezwykle ważną rolę odgrywa tutaj epigenetyka. Oznacza to, że mimo obecności genu odpowiedzialnego za pojawienie się choroby to nasz styl życia decyduje, czy gen ten zostanie aktywowany.
DIAGNOZOWANIE
Aby postawić diagnozę dotyczącą niedoczynności, nadczynności lub Hashimoto należy zwrócić uwagę na:
1). Objawy pacjenta – objawy są zdecydowanie najważniejszym elementem postawienia prawidłowej diagnozy pracy tarczycy, czasem nawet ważniejszym niż wyniki badań. Dlaczego? Mimo tego, iż znane nam są normy laboratoryjne chociażby dotyczące poziomu TSH we krwi czy też fT3 lub fT4 nie możemy zapominać, że każdy organizm jest inny i każda tarczyca może prawidłowo funkcjonować przy innych wynikach. Możemy spotkać się z sytuacją, w której poziom hormonu tyreotropowego będzie podwyższony, jednak pacjent nie będzie zgłaszał żadnych objawów wskazujących na zaburzenie pracy tarczycy. Czy jest wówczas sens na podstawie samej liczby faszerować się lekami/zewnętrznie przyjmować hormony tarczycy? Bywają też sytuacje odwrotne – pacjent zgłasza cały katalog objawów niedoczynności mimo tego, iż wyniki mieści się w normie. Skoro pacjent źle się czuje przy takich wynikach, mimo tego, iż mieszczą się w przyjętej normie może warto włączyć profilaktykę, dietoterapię, a może nawet farmakoterapię?
2). USG tarczycy – Jedno z najważniejszych badań w kierunku wykrycia zmian strukturalnych tarczycy oraz postawienia prawidłowej diagnozy. Pomaga określić wielkość gruczołu, jego kształt, rozmiar, położenie, strukturę oraz stwierdzić czy są obecne guzki. „Porządna” tarczyca u kobiet powinna mieć maksymalnie 18-20ml , minimalnie 13-15ml. U mężczyzn max 23-25ml oraz min 15ml. Przy Hashimoto mogą pojawić się guzki, zwłóknienia oraz widoczny stan zapalny. Za duża objętość tarczycy sugeruje rozwój wola tarczycy, za mała – autoimmunologię (np. Hashimoto czyli, że „coś zjada naszą tarczycę”) oraz niedoczynność – mniej tkanki tarczycy -> mniej hormonów. Interpretacją USG tarczycy powinien zająć się lekarz endokrynolog.
3). TSH – możemy tutaj mówić o normie laboratoryjnej oraz normie funkcjonalnej. Wg laboratoryjnej TSH powinno mieścić się w przedziale 0,27-4,2 nIU/ml. Za normę funkcjonalną z kolei uważa się przedział 0,3-3nIU/ml. Co to oznacza? Większość osób z TSH ok. 4 będzie odczuwało już objawy niedoczynności. Najoptymalniejszym wynikiem, przy którym większość z nas będzie czuć się świetnie jest TSH 1,5 i niższe. U dzieci i osób starszych normy te mogą wyglądać nieco inaczej. TSH > 4,2 (często już powyżej 3) wskazywać może na niedoczynność tarczycy, >0,27 na nadczynność. W kwestii rozróżnienia czy mamy do czynienia z niedoczynnością subkliniczną czy też pierwotną musimy zajrzeć dalej, do fT3 oraz fT4 oraz zapoznać się z objawami pacjenta…
4) fT3 oraz fT4 – normy w różnych laboratoriach mogą się nieznacznie różnić w zależności od jednostek. „Ładne” fT3 najczęściej mieści się w skali 5,3 – 6pmol/l, natomiast fT4 – 17-19,8pmol/l. Optymalnie oba te hormony powinny wynosić minimum 50% normy. Gdy wynik jest niższy, badani czują się najczęściej źle i mają już zauważalne objawy niedoczynności. Powyżej 90% normy możemy podejrzewać nadczynność. Bardzo przydatny przy interpretacji wyników badań hormonów tarczycowych okazuje się być kalkulator. Jeżeli nasze fT4 =14pmol.l, a norma laboratoryjna to 12-22 możemy za pomocą prostego obliczenia oszacować, że wytwarzanie tego hormonu przez tarczycę jest na niskim poziomie , bo tylko 20% normy.
5)przeciwciała aTPO aTG (oraz aTRAB w przypadku choroby Gravesa Basedowa) – przeciwciała tarczycowe to dla nas wskaźnik złej funkcji układu odpornościowego oraz, co za tym idzie, złej funkcji tarczycy. Wysokie miano przeciwciał aTPO jest charakterystyczne dla Hashimoto. aTG jest markerem nowotworów tarczycy, bywa także podwyższone przy Hashimoto. Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych sugeruje zaburzenie autoimmunologiczne dotyczące tarczycy, a im wyższe ich miano tym jest to bardziej prawdopodobne. Często bywają dodatnie jeszcze długo przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby.
Najważniejsze wydają się być objawy pacjenta, ale przy postawieniu diagnozy niezbędne jest wzięcie pod uwagę wszystkich wyżej wspomnianych parametrów. Często obserwujemy także wzrost stężenia cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL we krwi, spadek poziomu żelaza oraz hemoglobiny, wzrost aktywności aminotransferaz
WAŻNE!
Nigdy nie bagatelizuj higieny badań! Jeżeli popełnisz „gafę”, która może mieć wpływ na Twoje wyniki, mogą one wyjść nieprawidłowo. Nikt chyba nie chce leczyć choroby, której nie ma lub na odwrót. Co więc jest najważniejsze w przypadku badań krwi? Ostatni posiłek zjedz ok 12h przed badaniem. Niech ta kolacja będzie lekkostrawna (może sałatka lub zupa?). Nie przesadzaj z ilością tłuszczu oraz białka w ostatnim posiłku. Na badanie wybierz się na czczo! Oznacza to, że nie możesz spożywać nic oraz przyjmować żadnych innych płynów niż woda! Tak – kawa bez cukru także odpada. Nie ma także mowy o kęsie kanapki lub soku. Unikaj stresu dzień przed oraz o poranku oraz postaraj się wyspać. Dobrym pomysłem będzie odstawienie suplementów na 3 dni przed badaniem. Pamiętaj także, że najlepszą porą na badania jest godzina 7-8. Normy laboratoryjne np. na TSH są wyznaczane właśnie na poziom tego hormonu we krwi w tych godzinach. Badając go ok. 11 nie możemy już porównywać go z normą, gdyż jego wydzielanie waha się w zależności od pory dnia. Ostatnia kwestia – wybierz punkt pobrań połączony z laboratorium tak, aby Twoja krew nie była nigdzie transportowana. A w przypadku, gdy wyniki rzeczywiście sugerują odstępstwa od normy i chorobę – powtórz je!
ŹRÓDŁA:
- „Rozszyfruj swoją krew” Paulina Ihnatowicz, Emilia Ptak
- „Możesz wyleczyć choroby autoimmunologiczne” Amy Myers
- „Zapalenie tarczycy Hashimoto” Izabela Wentz
- „Interna Szczeklika 2016” Andrzej Szczeklik
