FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Przed wizytą w moim gabinecie wypełnij proszę poniższy formularz oraz załącz swoje wyniki badań (zdjęcie lub skan). Na końcu przyciśnij „Generuj pdf” – formularz trafi do mnie na pocztę, omówimy go wspólnie podczas wizyty, ułatwi to naszą współpracę.

1. Imię i nazwisko
2. Telefon
3. Mail
4. Rok urodzenia
5. Wzrost
6. Waga do jakiej chcesz dążyć
7. Cel wizyty (np. redukcja wagi, poprawa stanu zdrowia)
8. Zawód
9. Czy do tej pory stosowałeś diety odchudzające? Jak często?
10. Czy wiesz mniej więcej ile kalorii do tej pory spożywałeś (orientacyjnie)?
11. Obecność chorób tj. niedoczynność tarczycy, insulinooporność, Hashimoto itp.
12. Obecność alergii pokarmowych
13. Kobiety – czy regularnie miesiączkujesz?
TAKNIENIE ZAWSZE
14. Czy miewasz problemy ze strony przewodu pokarmowego takie jak zaparcia, biegunki, wzdęcia gazy, refluks, zgagę?
15. Czy narzekasz na senność i spadki energii w ciągu dnia?
TAKNIECZASAMI
16. Jak długo śpisz?
17. Czy w ciągu ostatniego pół roku stosowałeś antybiotyki?
TAKNIE
18. Ile obecnie jesz posiłków w ciągu dnia? Podaj ich podstawowe przykłady.
19. Ile posiłków chciałabyś mieć w diecie? (preferowane 3-5 posiłków) [3,4,5]
345
20. Proszę opisać krótko swój dzień w tygodniu - o której wstajesz, wychodzisz do pracy, o której wracasz, o której gotujesz posiłki i o której kładziesz się spać.
21. Produkty, których bardzo nie lubisz lub źle się po nich czujesz
22. Czy lubisz gotować?
TAKNIE
23.Czy posiadasz sprzęty kuchenne tj. grill/patelnie grillowa, parowar, thermomix, gofrownica?
24. Mam słabość do/mój największy problem z dietą wynika z ...?
25. Czy trenujesz dodatkowo? Jeśli tak jak często, ile trwa trening i jaki jest to rodzaj aktywności fizycznej? Czy masz mniej-więcej stałe godziny/pory treningów?
26. Czy dosładzasz kawę/herbatę?
TAKNIE
27. Czy pijesz jedynie wodę + wyżej wymienione czy też inne napoje tj. gazowane słodzone napoje, soki?
28. Czy często spożywasz Alkohol?
TAKNIEOKAZJONALNIE
29. Czy często spożywasz słodycze?
TAKNIEOKAZJONALNIE
30. Czy często jadasz na mieście?
TAKNIEOKAZJONALNIE
31. Czy spożywasz jakieś odżywki, suplementy diety, białko, BCAA itp?
32. Jakie leki i suplementy diety aktualnie spożywasz?
33. Jakie zasoby finansowe możesz przeznaczyć na uwzględnienie w planie suplementacji (nierzadko bardzo istotna rzecz)?
50-150150-300powyżej 300
34. Jak trafiłeś do mojego gabinetu?
35. Dodatkowe uwagi dla dietetyka.